姓名

性别

出生年月

民族

婚否

政治面貌

复审内容：

1．该同志思想政治及道德品质方面的表现；

2．该同志工作或学习方面的表现；

3．其他需要特别说明的情况。

负责人签名：           单位公章：

      年    月    日